Медицинский портал

(апоплексический) удар МOЗГOВOЙ—oстрoe нaрушeниe мoзгoвoгo крoвooбрaщeния.

Этиoлoгия, пaтoгeнeз. В бoльшинствe случaeв инсульты являются oслoжнeниeм гипeртoничeскoй бoлeзни и aтeрoсклeрoзa, рeжe oни oбуслoвлeны бoлeзнями клaпaннoгo aппaрaтa сeрдцa, инфaрктoм миoкaрдa, врoждeнными aнoмaлиями сoсудoв мoзгa, гeмoррaгичeскими синдрoмaми и aртeриитaми. Приблизитeльнo у 90% бoльныx с инсультoм oбнaруживaют тe иначе иныe фoрмы пoрaжeния сeрдцa с симптoмaми сeрдeчнo-сoсудистoй нeдoстaтoчнoсти. Исключeниe сoстaвляют единственно нeкoтoрыe вaриaнты гeмoррaгичeскиx инсультoв, нaпримeр подле рaзрывe aнeвризмы у людeй мoлoдoгo вoзрaстa.

Симптoмы, тeчeниe. Oстрыe пoрaжeния сoсудoв мoзгa пoдрaздeляют нa пятеро групп: 1) прexoдящиe нaрушeния мoзгoвoгo крoвooбрaщeния; 2) инфaркт мoзгa; 3) эмбoлия сoсудoв мoзгa; 4) крoвoизлияниe в мoзг; 5) субaрaxнoидaльнoe крoвoизлияниe. Выдeляют тaкжe тaк нaзывaeмый мaлый (апоплексический) удар, или инсульт с oбрaтимым нeврoлoгичeским дeфицитoм, рядом кoтoрoм всe oчaгoвыe симптoмы исчeзaют чeрeз 3 нeд.

Прexoдящиe нaрушeния мoзгoвoгo крoвooбрaщeния—oстрo вoзникaющиe рaсстрoйствa крoвooбрaщeния, возле кoтoрыx oчaгoвыe и oбщeмoзгoвыe симптoмы дeржaтся нe бoлee 24 ч. Нeпoсрeдствeннoй причинoй иx являeтся микрoэмбoлия скoплeниями кристaллoв xoлeстeринa, фрaгмeнтaми aтeрoмaтoзныx бляшeк иначе говоря кoнглoмeрaтaми трoмбoцитoв. Микрoэмбoлы, зaнoсимыe тoкoм крoви в мeлкиe сoсуды мoзгa, вызывaют рeгиoнaрный спaзм. Рeжe прexoдящиe нaрушeния oбуслoвлeны микрoгeмoррaгиями. Дисциркуляция в бaссeйнe сoнныx aртeрий прoявляeтся oнeмeниeм пoлoвины лицa, гeмипaрeстeзиями река гeмипaрeзoм. Нeдoстaтoчнoсть крoвo-тoкa в вeртeбрoбaзилярнoй систeмe, встрeчaющaяся мнoгo чaщe, прoявляeтся гoлoвoкружeниeм, рвoтoй и нeустoйчивoстью «близ xoдьбe, изрeдкa oчaгoвыми знaкaми. Чaстым вaриaнтoм прexoдящиx цeрeбрoвaскулярныx рaсстрoйств являeтся гипeртoничeский цeрeбрaльный криз, рядом кoтoрoм прeoблaдaют oбщeмoзгoвыe и вeгeтaтивныe симптoмы: гoлoвнaя бoль, тoшнoтa, рвoтa, звoн и топ в ушax, гoлoвoкружeниe, пoтливoсть, гипeрeмия лицa.

Инфaркт мoзгa (трoмбoз пo стaрым клaссификaциям) xaрaктeризуeтся нaличиeм в aнaмнeзe трaнзистoрныx ишeмичeскиx aтaк, пoстeпeнным (в тeчeниe нeскoлькиx чaсoв) фoрмирoвaниeм очаговых знаков, сохранностью сознания, отсутствием разве малой выраженностью общемозговых симптомов, отсутствием месяцы в цереброспинальной жидкости.

Однако подле обширных инфарктах общемозговые симптомы могут неважный (=маловажный) уступать таковым при кровоизлиянии в вторая вселенная. «Мерцание» очаговых симптомов на пороге окончательным развитием очагового выпадения другими словами «ступенеобразное» формирование дефекта, существование шума при аускультации сонной артерии али уменьшение ее пульсации с великоватый долей вероятности указывают получи экстрацеребральный генез ишемии, вызываемой атеросклеротической окклюзией магистральных сосудов шеи (безлюдный (=малолюдный) менее половины всех случаев мозговых инфарктов). Напротив бытующим представлениям относительно сплошь и рядом инфаркт мозга развивается возьми фоне резкого повышения Подземное царство.

Эмболия сосудов мозга характеризуется апоплектиформным развитием инсульта, частенько потерей сознания и наличием у большинства больных ревматической митральной болезни, реже намедни перенесенного инфаркта миокарда alias пролапса митрального клапана (эхокардиопрафия). «Парадоксальная эмболия» —инсульт быть врожденном незаращении межпредсердной перегородки, обусловливающем проникновение в мозговые сосуды эмболов изо тромбированных вен нижних конечностей. Разрыв сердца, возникающий вследствие эмболии мозгового сосуда, может перемещать как ишемический, так и геморрагический нрав и широко варьирует в размерах. У некоторых больных с эмболическим инсультом наблюдается формация предвестников («инсульт в ходу»): по (по грибы) несколько часов (реже дней) появляются локальные либо диффузные головные боли, а кое-когда и преходящие очаговые симптомы. У 5— 10% больных отмечаются повторные эмболии, в волюм числе других органов. В знакомства с этим обстоятельством встает задача о хирургической коррекции порока и удалении тромботических масс с полостей сердца в каждом случае инсульта близ ревматическом пороке сердца.

Кровоизлияние в визига в типичных случаях характеризуется апоплектиформным появлением очаговых симптомов, развитием коматозного состояния и примесью месячные к цереброспинальной жидкости. Как обычай, кровоизлияние в мозг возникает у больных, страдающих артериальной гипертензиёй; светоизолированный атеросклероз без повышенного Чистилище—редкая причина геморрагии. В некоторых случаях пенаты геморрагии ограничен и не сообщается ни с желудочковой системой, ни с подоболочечным пространством. В этой ситуации цереброспинальная транссудат при поясничном проколе мало-: неграмотный содержит крови. Если, не принимая во внимание того, геморрагический фокус маленький, то общемозговые симптомы оказываются невыраженными и клиническая фильм инсульта повторяет картину ишемических поражений мозга. Серьезным осложнением полушарных геморрагии является горизонт тенториальных мозговых грыж: возвышение объема пораженного полушария вслед счет отека или излившейся месячные приводит к тому, что медиальные отделы височной доли вклиниваются в вырезку мозжечкового намета и ущемляют мезоморфный мозг. Индикатором подобного осложнения служит приход у больного в состоянии комы глазодвигательных расстройств (косоглазость, птоз, мидриаз). Кровоизлияние в мозги может вызвать сдавление продолговатого мозга следовать счет смещения миндалин мозжечка в большое затылочное дыра (дира).

Субарахноидальное кровоизлияние обычно (80% случаев) обусловлено разрывом интракраниальных аневризм, якобы правило, локализующихся в области артериального круга большого мозга (вилизиева крута), реже их причиной служат гипертоническая заболевание, геморрагические синдромы. В клинической картине таких инсультов преобладает пароксизмально вырастающий будто из-под земли симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек: головная кручина, рвота, ригидность мышц затылка, примета Кернига, нередко психомоторное тел). Иногда возникает судорожный родимчик. На 2—3-й день болезни повышается ликвидус. Базапьное расположение аневризм —основного источника кровотечения—объясняет частое несчастие краниальных нервов, чаще глазодвигательных. Непрестанно нарушено сознание. Приблизительно у 1/3 больных возникает (естественно на 2—3-й день болезни) сжатие отдельных интракраниальных сосудов. Несгибаемый спазм сосудов приводит к ищемическим очагам размягчения, в частности в стволе мозга. Поуже в первые часы кровоизлияния для глазном дне можно снять покровы кровоизлияния в сетчатку или застойные диски. Многие случаи оболочечного кровоизлияния протекают с резким повышением Разгром, обусловленным раздражением излившейся кровью стволовых вегетативных центров. Сим же объясняется и дисциркуляция в коронарных сосудах, ни дать ни взять правило, приводящая к изменениям Электрокардиограмма. Демонстративное острейшего развития менингеального синдрома в сочетании с интенсивной примесью менструация в цереброспинальной жидкости делает диагноз оболочечного кровоизлияния одним изо наиболее простых среди других форм инсульта. В равной мере кровянистая цереброспинальная ликвор позволяет легко отличить геморрагию ото менингита. Примесь «путевой» менструация в цереброспинальной жидкости при пункции в большинстве случаев удается по-человечески распознать на основании ее просветления вот второй и третьей пробирках и отсутствия ксантохромии затем центрифугирования. Против предположения о случайной примеси регулы свидетельствует обнаружение в цереброспинальной жидкости макрофагов (эритрофагов). Эритроциты обнаруживаются и жидкости в настроенность 7—10 дней после инсульта, а ксантохромия держится после 3 нед.

Исследования крови и мочи в острейшей стадии инсульта обязательны. Между тем только обнаружение значительного лейкоцитоза в застрельщик день инсульта может (быть косвенным признаком геморрагии. Рентген грудной клетки весьма важна во (избежание обнаружения гипертрофии левого желудочка сердца чисто индикатора длительно существующей артериальной гипертензии. Отчаянно желательно и краниографическое исследование, яко как при падении в пункт инсульта больной может востребовать серьезную черепно-мозговую травму. Надлежит считать правилом исследование цереброспинальной жидкости у всех больных с острым нарушением мозгового кровообращения, поступивших в больница. Противопоказания к пункции в острейшей стадии инсульта возникают по поводу нечасто. От люмбапьной пункции необходимо отказаться при атональном состоянии, некупируемой левожелудочковой недостаточности с отеком легкого и признаками медуллярный грыжи. Быстрое снижение давления цереброспинальной жидкости до мере ее извлечения может предназначаться указанием на тампонирование большого затылочного отверстия смещающимися миндалинами мозжечка. В подобной ситуации откапывание жидкости следует немедленно выключ. Ни один из современных способов оценки гемокоагуляции (в фолиант числе протромбиновый индекс и развернутая коагулофамма) безлюдный (=малолюдный) дает никакой информации о характере инсульта.

Отличительный диагноз мозгового инсульта неоднократно требует исключения воспалительного не то — не то опухолевого поражения мозга. Присутствие остром развитии оболочечного синдрома вскрытие крови в цереброспинальной жидкости позволяет смело отличить оболочечное кровоизлияние ото менингита. Следует лишь фачи в виду возможность получения кровянистой жидкости и близ менингококковом менингите, но цитограмма как на ладони отличается и в этих случаях (тысячи нейтрофилов присутствие менингите). Инсультообразно протекает кровоизлияние в метастаз, однако обычно при опухоли мозга удается узнать. Ant. скрыть, что острому периоду предшествовали нарастающая головная гастралгия и очаговые симптомы. Особенно сложными являются случаи подострого (от времени до времени в течение нескольких суток) развития инсульта. Существенную сотрудничество в диагностике оказывает степень смещения срединных структур держи эхоэнцефалограмме: крайние степени смещения, ни дать ни взять правило, типичны для объемных процессов. Решающее много значить во всех сомнительных случаях имеет компьютерная томография.

Пегиатрия. Больничные условия резко расширяют интервал терапевтических возможностей и обеспечивают всегдашний контроль за состоянием больного, благодаря этому следует помещать в стационар относительная больных с мозговым инсультом. Противопоказаниями к перевозке в больница являются грубые нарушения дыхания и непритворно-сосудистой деятельности, а также предагональное капитал. Нецелесообразно направлять в стационар лиц старческого возраста с тя-желыми возрастными соматическими изменениями и признаками маразма.

Определить характер инсульта в первые часишки болезни часто невозможно, оттого лечебные мероприятия должны бытовать направлены на нормализацию дыхания, с открытой душой-сосудистой деятельности, гомеостаза и профилактику пневмоний, тромбоэмболии, пролежней. Лекарственная активизация дыхательного центра при мозговом инсульте нецелесообразна; лобелии и цититон вследствие их неэффективности и побочных влияний безлюдный (=малолюдный) применяют. Для компенсации сердечной деятельности вводят в/в (черепашьим шагом!) строфантин или другие сердечные гликозиды; п/к сульфокамфокаин, кордиамин. В случае развития отека легких добавляют диуретики: фуросемид, этакриновую кислоту (урегит), маннит, эуфиллин. Повышенное Развал следует снижать до привычных во (избежание больного цифр, а не после стандартных показателей нормы. Ради быстрого снижения АД особливо эффективны вводимые парентерально клофелин, резерпин (рауседил), диуретики (фуросемид, урегит), нейролептики, дибазол и ганглиоблокаторы. Папаверин, хотя-шпа, гапидор даже быть парентеральном введении существенным гипотензивным действием маловыгодный обладают, так же,,т. е. и сульфат магния. При острой гипотонической реакции (кризис) применяют гипертензивные средства и внутривенное струйное тож капельное введение жидкости. Важное (место)положение в лечении инсульта занимает соревнование с отеком мозга. Выраженным противоотечным действием обладают постоянно диуретические средства (фуросемид, урегит, эуфиллин), гиперосмолярные растворы, в первую колонна 20% раствор маннитола. Дексаметазон в/в ото 16 до 24 мг/сут (близ отсутствии гипертензии и диабета). Мощным эффектом обладает назначаемый вовнутрь (или вводимый через аэростат) глицерин, разовую дозу которого определяют изо расчета 1 г/кг. Кровопускание близ мозговом кризе или инсульте исключено с врачебной практики.

С первых дней подле тяжелом инсульте необходимо размещение антибиотиков для профилактики пневмонии. Присутствие гипертермии применяют пузырь схолодной водою или льдом и т. п. В случаях выраженного психомоторного возбуждения наипаче целесообразно парентеральное применение диазепама (седуксена) река оксибутирата натрия (ГОМК). С целью купирования рвоты и икоты показаны нейролептики, антигистаминные препараты и церукал. Возле развитии сердечно-сосудистой недостаточности и связанных с нею расстройств циркуляции множество. Ant. меньшинство препаратов необходимо вводить внутривенно, а отнюдь не подкожно или внутримышечно. Важную образ в остром и особенно восстановительном периоде инсульта играет единоборство с гиподинамией; больного уже с первых суток каждые 2 ч нужно обращать в постели с цепью профилактики пневмонии и пролежней. Существенное сила имеют туалет полости рта (смахивание съемных протезов!), отворачивание за кожей и высококалорийная и легкоусвояемая съестное. При задержке стула назначают слабительные имущество, при задержке мочи — катетеризацию.

Вопросе сроках активизации решается субъективно. При геморрагических и эмболических инсультах протяженность строгого постельного режима далеко не должна быть менее 3 нед. Иначе, при благоприятном течении неэмболических инфарктов и преходящих нарушений мозгового кровообращения больных дозволительно осторожно сажать уже черезо несколько дней после инсульта. Особенно плохо переносят гиподинамию пожилые персонал; в случае длительного постельного режима их последующая оправдание крайне осложняется из-вслед за декомпенсации вестибулярного аппарата. Восстановительную гимнастику и особенно растирание при удовлетворительном состоянии больного разрешено начинать уже в первые час болезни. Следует соотносить размах нагрузок с тяжестью инсульта и состоянием от самого сердца-сосудистой системы.

Дифференцированное пользование ишемических инсультов. Препараты, расширяющие мозговые сосуды, могут отнюдь не давать нужного эффекта изо-за патологической реакции сосудов пораженной зоны, а иногда еще более усугубляет ишемию в пораженном участке (агранулоцитоз внутримозгового «обкрадывания»). Однако повседневная жизнь безусловно оправдывает целесообразность парентерального введения ксантино-ла никотината, папаверина, да-шпы. Используют низкомолекулярный декстран реополиглюкин. Показаны повадки внутрь либо в/в инфузии кавинтона и трентала, замашки курантила и циннаризина. Внутривенно и (либо — либо) внутрь назначают пира-цетам (3—4 ампулы 20% раствора в соответствии с 5 мл/сут), пиридитол, церебролизин (точно по 5—10 мл в/в или в/м).

Ишемические приступы подразделяют получай преходящие ишемические атаки, развивающийся кровоизлияние в мозг и завершенный инсульт. Развивающимся инсультом заведено считать период нарастания симптомов, как води не превышающий 48 ч, завершенные инсультом—этап стойкого неврологического дефекта. Антикоагулянты особливо эффективны при развивающемся инсульте. Впрочем длительное применение их может зажечь геморрагические осложнения микро- и макрогематурия, деньги петехиальные геморрагии, носовые и желудочные кровотечения, мозговые кровоизлияния). Анти-коагулянты противопоказаны рядом заболеваниях печени, почек, пороках сердца в стадии декомпенсации, септических состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной требуха, злокачественных новообразованиях, болезнях регулы с нарушением гемостатических показателей, беременности, в послеродовом периоде. Противопоказаниями являются в свою очередь коматозное состояние или состояньице глубокого сопора к моменту решения вопроса о назначении антикоагулянтов; высокие цифры Аид (систолическое выше 200, диастолическое — раньше 100 мм рт. ст.); эпилептические припадки истечении (года) возникновения инсульта; повышенный лейкоцитоз (больше 10х103/мкл), обнаруженный в мысль первых суток после развития инсульта; неясный геморрагический инсульт в анамнезе. Антикоагулянтная лечение безусловно показана больным с церебральными эмболиями кардиального происхождения. Ее начинают с гепарина — 10 000 ЕД 4—6 в один прекрасный день в день в течение 3 дней в/в тож п/к. При в/в введении герапин действует без замедления, при п/к введении—через 40—50 мин. Врачевание гепарином следует проводить лещадь контролем времени свертываемости менструация. Оптимальным считается увеличение времени свертываемости в 2,5 раза. Ради предупреждения геморрагических осложнений надлежит систематически контролировать состав мочи (пропажа эритроцитов). Обычно на 3-й куртаг лечения вводят антикоагулянты непрямого поступки в нарастающей дозе, а дозу гепарина снижают. Терапия антикоагулянтами непрямого действия проводят подина контролем протромбинового индекса, некоторый не следует снижать паче чем до 40—50%. Привилегия следует отдавать производным индандиона—фенилинуиомефину. Индивидуальная восприимчивость больных к антикоагулянтам непрямого образ действий различна. Изменяя ежедневные дозы антикоагулянтов в зависимости ото показателей протромбинового индекса (присутствие ежедневном контроле), в течение недели разрешено подобрать стабильную схему приема препаратов. Геморрагические осложнения, вызванные антикоагулянтами, лечат ровно по общим принципам гемостатической терапии: эпсилон-аминокапроновая кислота, гемофобин, свежезамороженная плазма 1—2 л/сут. В случае передозировки гепарина вводят в/в его мышца. Ant. союзник — протамина сульфат (по 5 мл 1 % раствора).

Дифференцированное физиатрия геморрагического инсульта. Наиболее выраженным коагулянтным и антифибринолитическим действием обладает аминокапроновая кислота. Рекордный эффект достигается при ее в/в введении из года в год с интервалам 4—6 ч в дозе 20—30 г/сут. Вглубь препарат принимают с интервалом 4 ч, первое дело растворив его в сладкой воде. Умеренным гемостатическим эффектом обладают вводимые в/в глюконат кальция, аскорбиновая кислота, а опять же внутримышечные инъекции викасола. Довольно-таки важную роль играет сторно повышенного артериального давления. Пристало избегать резкого снижения его изо-за риска ухудшить перфузию мозга.

Предсказание при инфаркте мозга определяется в первую порядок его локализацией и обширностью пораженной зоны мозга; исток эмболического инсульта в немалой степени зависит, исключая того, и от эмболии в некоторые органы. Кровоизлияние в мозг в 70—80% случаев приводит к смерти больных. С первой атаки спонтанного оболочечного кровоизлияния умирает близ 50% больных. Активным восстановительным лечением удается успевать. A того, что больные с гемиплегией могут сам ходить; движения в руке восстанавливаются по большей части хуже, чем в ноге.